Manejo de La Ulcera Péptica.

  Artigo, 07 de Jun de 2013

1- Experiencia en el manejo de la ulcera péptica

Enfoque inicial sobre la ulcera péptica.

La úlcera péptica (UP) es una enfermedad heterogénea atribuible a una serie de factores, que de forma aislada o en combinación, actúan produciendo un desequilibrio entre los elementos agresivos y defensivos de la mucosa gastroduodenal que conlleva a la aparición de lesiones en el estómago y/o en el duodeno.

El término de úlcera péptica se refiere a la pérdida de sustancia que ocurre en las zonas del aparato digestivo que están expuestas al ácido y pepsina que se secreta en el estómago. La localización más frecuente de la úlcera péptica es el duodeno, seguido del estómago.

Esta pérdida de sustancia debe, al menos, afectar a la capa muscular de la mucosa y no sobrepasar la serosa.

En la úlcera duodenal la acción del ácido supondría el factor agresivo, mientras que en la úlcera gástrica fracasarían los factores defensivos.

Los factores que actúan en la integridad de la mucosa son:

• Factores agresivos: ácido, pepsina, tabaco, alcohol, ácidos biliares, AINE, isquemia, Helicobacter pylori.

• Factores defensivos: bicarbonato, moco, flujo sanguíneo, prostaglandinas, regeneración celular, crecimiento celular.

Formas más comunes de úlceras pépticas (UP)

Las tres formas más comunes de úlceras pépticas (UP) son: la asociada a la infección por Helicobacter pylori, la causada por AINE y la úlcera por estrés.

Úlcera inducida por Helicobacter pylori.

Helicobacter pylori es un bacilo espiral flagelado Gram (–) que se adquiere principalmente en la infancia, productor de ureasa que se encuentra en el estómago de cerca del 90 - 95% de los pacientes con ulcera duodenal y del 60-80% de aquellos con úlceras gástricas.

El Helicobacter pylori coloniza el epitelio gástrico al adherirse a la superficie del epitelio celular situándose por debajo de la capa de moco y debido a su actividad ureasa, que hidroliza la urea y la transforma en amonio, puede crear un micro entorno alcalino que le permite sobrevivir en el estómago, además el 60% de las cepas de Helicobacter pylori secretan toxinas vacuolizantes.

Este microorganismo coloniza preferentemente el antro gástrico, donde provoca una disminución de la concentración de somatostatina y una disminución de la población de células D (productoras de somatostatina). Por este motivo, se pierde el efecto inhibitorio sobre la gastrina, con la consiguiente hipergastrinemia que origina un aumento de células parietales y un aumento de la secreción ácida.

Úlcera inducida por AINE.

Este tipo de lesiones se establecen a consecuencia de la administración de estos fármacos incluso a bajas dosis, a corto, medio y largo plazo, pudiéndose presentar éstas, con diferentes intensidades estando en relación con la composición química del fármaco y las condiciones de cada paciente.

Las propiedades fisicoquímicas y el mecanismo de acción de estos fármacos, están directamente implicados en la patogenia de las lesiones gastrointestinales, al inhibir la síntesis de prostaglandinas (PG). Las PG tienen un efecto citoprotector de la mucosa gástrica ya que aumentan, la secreción de mucus, la secreción de bicarbonato, el flujo sanguíneo y la restauración epitelial. Por tanto, su inhibición altera los mecanismos de protección y permite que los ácidos biliares, la pepsina y el ácido clorhídrico ataquen a la mucosa.

Úlcera inducida por estrés.

Se suele dar en pacientes politraumatizados y en grandes quemados, enfermos con hipertensión endocraneal, después de una cirugía muy mutilante, en pacientes con sepsis y en aquellos que han sufrido un shock hemorrágico. Aparece también en enfermos sometidos a ventilación mecánica y en general en los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos con motivo de enfermedades graves.

manejo terapéutico en la ulcera péptica

Los objetivos del tratamiento van a ser:

  • Intentar evitar tabaco, consumo de AINE y el estrés.
  • Aliviar la sintomatología.
  • Cicatrizar la úlcera.
  • Prevenir la recidiva sintomática y las complicaciones.
  • Controlar la acidez gástrica.
  • Aumentar la resistencia de la barrera mucosa.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Medidas higiénico-dietéticas

• Abstenerse de bebidas alcohólicas, pues en concentraciones elevadas lesionan la barrera mucosa del estómago.

• Abstenerse de café y té. Estos son estimulantes de la secreción gástrica.

• El tabaco se ha implicado como factor etiológico de la úlcera duodenal, retardando la cicatrización y aumentando las recurrencias. Este efecto lo realiza a través de diferentes mecanismos como son: el aumento de la secreción ácida en el estómago, la disminución de la secreción pancreática de bicarbonato, la disminución de la síntesis de prostaglandinas y la estimulación del reflujo del contenido duodenal hacia el estómago.

• Abstenerse de fármacos ulcerogénicos (antiinflamatorios, corticoides, reserpina y potasio), si fuera necesario su uso, habría que reevaluar periódicamente dicha necesidad.

• Establecer una dieta fraccionada con cinco o seis comidas al día, siendo esta variada y equilibrada, evitando los alimentos que produzcan molestias.

• Utilizar antiácidos 1 hora después de cada comida.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Existen numerosos grupos de medicamentos que consiguen los dos objetivos primordiales del tratamiento frente a la úlcera, es decir, conseguir la cicatrización de la lesión y el alivio sintomático.

Las medidas terapéuticas se agrupan en tres grandes grupos:

1. Medidas terapéuticas que reducen la agresividad del medio elevando el pH por encima de 3, valor denominado PH crítico, porque por encima de él, no actúa la pepsina.

2. Medidas terapéuticas que aumentan la resistencia de la barrera mucosa.

3. Medidas terapéuticas de erradicación si fuese debido a Helicobacter pylori.

Fármacos antiulcerosos

Inhibidores de la bomba de protones (IBP)

Son los antisecretores más potentes. Actúan en el polo apical de las células parietales gástricas (células que se encargan de la producción del ácido gástrico) donde existen unas enzimas, llamadas H+ K + ATPasa, las cuales, consumiendo energía expulsan los hidrogeniones (H+) a la luz gástrica para unirse a los iones cloro y formar así el ácido clorhídrico. La inhibición de esta enzima conlleva una fuerte reducción de la secreción ácida, tanto la basal como aquella desencadenada por los diferentes estímulos. Así los inhibidores de la bomba de protones inhiben irreversiblemente esta enzima, por lo que su efecto antisecretor perdura hasta que se sintetizan nuevas enzimas, proceso que dura aproximadamente 24 horas.

Los IBP son lábiles en presencia de pH ácido, por ello se administra con recubrimiento entérico para evitar que sean neutralizados en el estómago. Se absorben en intestino delgado aproximadamente 3 horas después de su administración, su vida media en plasma es de corta duración (unos 40 minutos) pero su efecto antisecretor persiste durante 24 horas. Se metaboliza en el hígado exclusivamente, eliminándose por orina y heces.

Los IBP van a ser más rápidos y eficaces que los antagonistas de los H2 (Anti H2) en lo que se refiere al control sintomático y cicatrización de la úlcera. Por otro lado, en pacientes que han presentando úlcera asociada al consumo de AINE y que precisan continuar su consumo, los IBP van a ser más eficaces que los antiH2 para conseguir la cicatrización.

La dosis de administración varía dependiendo del tipo de IBP, y son: omeprazol 20 mg/día, pantoprazol 40 mg/día, lansoprazol 30 mg/día, rabeprazol 20 mg/día, esomeprazol 20 mg/día.

Antagonistas de los receptores H2 (anti-H2)

Dentro de este grupo tenemos: ranitidina, famotidina, cimetidina, nizatidina y roxatidina. Actúan bloqueando los receptores H2 de las células parietales, provocando una inhibición de la secreción ácida, con lo cual se reduce el volumen total de secreción y las concentraciones de hidrogeniones, acelerando la cicatrización de las úlceras. A largo plazo, reducen también la incidencia de recaídas y las molestias en caso de reflujo gastroesofágico y disminuyen la incidencia de hemorragias en situaciones de riesgo. Se deben de administrar de noche cuando la secreción de histamina es más elevada.

El efecto antisecretor persiste de 10 a 12 horas en el caso de la ranitidina y de 10 a 16 horas en el caso de la famotidina. Se eliminan fundamentalmente por el riñón, por lo que debe tenerse en cuenta en pacientes con insuficiencia renal, ya que en estos casos disminuye el aclaramiento plasmático del fármaco y prolonga su vida media.

La dosis a la que se administran los diferentes anti-H2 son: ranitidina 300 mg/día, famotidina 40mg/día, cimetidina 800 mg/día, nizatidina 300mg /día.

La ranitidina alcanza un porcentaje de cicatrización del 60% a las 2 semanas, mientras que la famotidina (que es de 8-10 veces más potente que la ranitidina) alcanza una cicatrización en el 80% de los casos a las cuatro semanas.

Antiácidos

Los antiácidos neutralizan el ácido clorhídrico del estómago, a pesar de no ser gastroprotectores, sus beneficios para el tratamiento de las ulceras pépticas (UP) radican en la disminución de la acidez, la inactivación de las sales biliares y de la pepsina. Han sido de los primeros fármacos utilizados en el tratamiento de la úlcera péptica.

La eficacia depende de la dosis, del tipo de antiácido y de si se da o no con las comidas.

Las formas líquidas (suspensiones) administrándose entre 1 y 3 horas después de las comidas son más efectivas y rápidas que las sólidas (comprimidos). También se pueden usar formas dispersables para así conseguir una mayor superficie de absorción. Cuando se administran en ayunas, son efectivos tan sólo durante 30 minutos; en cambio si se administran con las comidas, su efecto antiácido se prolonga durante dos horas más. Es preferible administrarse 1-3 horas después de haber comido.

Son fármacos útiles sobre todo para conseguir un alivio sintomático rápido. Su principal inconveniente es su acción corta (debido al rápido vaciado gástrico y a la continua secreción ácida), requiriéndose una dosificación repetida a lo largo del día. Por este motivo no se utilizan como fármaco único para la cicatrización de la úlcera, sino para el alivio rápido de la sintomatología asociado a otra medicación. Son útiles como tratamiento de apoyo para controlar los síntomas de los pacientes ulcerosos mientras se realiza el proceso diagnóstico o en los primeros días del tratamiento con un fármaco antisecretor. No resultan eficaces en la cicatrización de lesiones, salvo a dosis muy altas que hacen inviable su empleo.

Dentro de ese grupo los más utilizados son los alcalinos.

Dentro de los alcalinos, es aconsejable utilizar aquellos que no se reabsorban para evitar así la aparición de efectos indeseables. Éstos son el hidróxido de aluminio y el hidróxido de magnesio. Actualmente los alcalinos se utilizan en el tratamiento de la U. péptica como fármacos coadyuvantes para alivio de los síntomas.

Normas prácticas de utilización de antiácidos:

1. Mejor 1 o 3 horas después de las comidas.

2. Debe administrarse una dosis nocturna para contrarrestar la hipersecreción nocturna de ácido que aparece como consecuencia del ritmo circadiano de la histamina.

3. Mejor administrar el preparado en forma líquida o bien en comprimidos masticables para que la superficie de contacto sea superior.

4. Separar la administración de antiácidos con otros medicamentos al menos dos horas para evitar interacciones medicamentosas.

Fármacos protectores de la mucosa

Los compuestos, dentro de este grupo, más utilizados son el sucralfato y el citrato de bismuto y en menor medida el acexamato de zinc y las prostaglandinas. Estos fármacos favorecen la cicatrización sin inhibir la secreción ácida. Generalmente se usan en la profilaxis de la úlcera por estrés, porque dan menos interacciones.

Estos fármacos van a proteger la mucosa, aumentando sus defensas, a través de mecanismos no del todo conocidos. Van a tener una eficacia tanto para el control de los síntomas, como para la cicatrización de la úlcera muy inferior a los antiH2 y a los IBP, por lo que en la actualidad prácticamente no se utilizan, a pesar de que sus efectos secundarios sean mínimos.

El sucralfato

Es una sal básica de aluminio, que actúa formando un gel sobre la base de la úlcera impidiendo así la difusión de ácido y pepsina, creando una barrera de defensa. Además posee otros efectos antiulcerogénicos ya que inactiva la pepsina y estimula la síntesis de prostaglandinas. Se administran en ayunas para evitar que se adhiera a las proteínas de la dieta, a dosis de 4 g/día repartidos en cuatro tomas, siendo quizá su mayor utilidad la gastroprotección de enfermos que toman AINE.

Citrato de bismuto.

Otro protector de la mucosa el citrato de bismuto posee los mismos efectos que el sucralfato. Además presenta un efecto bactericida sobre Helicobacter pylori, aunque por sí solo no es capaz de inducir la erradicación de este microorganismo. Se utiliza en la cuádruple terapia para el tratamiento erradicador, administrándose a una dosis de 120 mg cuatro veces al día.

Acexamato de zinc.

El acexamato de zinc actúa a nivel del tracto gastrointestinal por un doble mecanismo: por un lado, provoca una disminución de la secreción de ácido al inhibir la liberación de histamina a partir de los mastocitos de la mucosa gástrica y al inhibir la secreción de pepsinógeno y por otra parte tiene un efecto protector sobre la mucosa gastrointestinal al estimular la síntesis endógena de prostaglandinas, mejorando el flujo sanguíneo en la mucosa y aumentando la producción y la calidad del moco gástrico.

Aunque no son tan eficaces como los antisecretores, las dos indicaciones de este compuesto son la prevención de la gastropatía por AINE (a dosis de 300 mg al día) y en el tratamiento de la úlcera péptica (dosis de 300 mg tres veces al día).

Prostaglandinas

Las prostaglandinas de la clase E (misoprostol) actúan por un mecanismo de citoprotección al aumentar el flujo sanguíneo en la mucosa gastrointestinal y facilitar la producción de moco y bicarbonato.

La principal indicación de este fármaco va a ser la prevención de las úlceras gástricas y duodenales asociadas a AINE, así como prevenir sus complicaciones.

Esquemas Terapéuticos

En la práctica clínica, las situaciones más frecuentes van a ser:

  • Úlcera péptica asociada a Helicobacter pylori.
  • Úlcera asociada al consumo de AINE.
  • Úlcera asociada a otras causas.

Esquema general de tratamiento de la úlcera péptica. Vease mas abajo.

Helicobacter pylori

Siempre que se considere necesario, cuando exista una patología digestiva asociada, se procederá a la cicatrización de las úlceras. Esta consistirá en una combinación de dos antibióticos –en ocasiones tres- con un inhibidor de la bomba de protones durante una o dos semanas.

Es importante tener el cuenta que este microorganismo va a ser sensible a la mayoría de fármacos antimicrobianos. Entre ellos la claritromicina y el metronidazol van a ser los fármacos que muestran una máxima eficacia in vitro frente a la bacteria. Sin embargo es importante tener en cuenta que en ocasiones van a existir importantes discrepancias entre la actividad in vitro del agente antimicrobiano y su efecto real in vivo, medido éste por las tasas de erradicación que consigue. El omeprazol (usado en la mayoría de pautas de erradicación) aumenta hasta 20 veces la concentración de claritromicina a nivel del moco que cubre la mucosa gástrica (lugar donde vamos a encontrar al Helicobacter pylori). Los agentes más utilizados en la erradicación del Helicobacter pylori son: claritromicina, amoxicilina, nitroimidazoles, tetraciclina, sales de bismuto coloidal e IBP.

La claritromicina es un antimicrobiano perteneciente al grupo de los macrólidos. Su metabolito activo es más estable en medio ácido que el resto de los fármacos de este grupo.

La amoxicilina no presenta resistencias primarias. Su actividad antimicrobiana aumenta al aumentar el pH del medio gástrico (por ejemplo durante el tratamiento con antiácidos).

Los nitroimidazoles (metronidazol o tinidazol) tienen una actividad antimicrobiana moderada en relación a otros fármacos, sin embargo, esta actividad va a ser independiente del pH. Por otro lado son fármacos que se van secretar en el jugo gástrico, aumentando así su biodisponibilidad.

La tetraciclina posee una elevada actividad frente al microorganismo, que se mantiene incluso en medio muy ácido. Además no presenta resistencias primarias.

Los preparados a base de bismuto coloidal tienen una escasa actividad antimicrobiana, en base a su capacidad para inhibir la ureasa de la bacteria, así como su adhesión a las células epiteliales de la mucosa gástrica.

Pautas de erradicación de Helicobacter pylori

1. -Terapia inicial:

• IBP (20 mg de omeprazol, 30 mg de lansoprazol, 40 mg de pantoprazol, 20 mg de rabeprazol, 40 mg de esomeprazol) cada 12 horas + amoxicilina 1 g cada 12 horas + claritromicina 500 mg cada 12 horas, todo ello durante 7 días.

• Ranitidina + citratro de bismuto 400 mg cada 12 horas + claritromicina 500 mg cada 12 horas + amoxicilina 1 g cada 12 horas, todo ello durante 7 días. En caso de alergia a penicilina se puede sustituir la amoxicilina por el metronidazol (500 mg cada 12 horas).

2. -Terapia de rescate (en caso de que falle la anterior):

Omeprazol 20 mg cada 12 horas + tetraciclina 500 mg cada 6 horas + bismuto 120 mg cada 6 horas + metronidazol 250 mg cada 8 horas. Todo ello también durante 7 días.

Pautas erradicadoras de la infección por Helicobacter pylori que han demostrado ser eficaces. Vease mas abajo.

Tratamiento de la úlcera asociada al consumo de AINE

La primera medida debe ser la supresión del AINE. Si para mantener una adecuada calidad de vida del paciente es necesario mantener el AINE, el tratamiento más adecuado consiste en IBP a dosis convencionales durante un período de 12 semanas, debido al mayor tiempo que requiere la úlcera para cicatrizar en esas circunstancias. Es importante tener en cuenta que los pacientes que han presentado una úlcera o complicación de ella tras la administración de un AINE tienen mayor riesgo de volver a padecerla cuando consumen de nuevo un AINE, por lo que es importante que se valore en estos pacientes la posibilidad de realizar una terapia protectora cuando precisen tomar de nuevo AINE.

Tratamiento de la úlcera péptica no asociada a Helicobacter pylori ni AINE

La úlceras no asociadas a Helicobacter pylori ni al consumo de AINE van a suponer menos del 10% de las úlceras gástricas y menos del 5% de las duodenales. Tras excluir otras causas como cáncer gástrico, enfermedad de Crohn, o situaciones de hipersecreción, se tipificará la úlcera como idiopática y se podrá instaurar un tratamiento antisecretor convencional.

Tratamiento antisecretor convencional

Los fármacos a usar son los antagonistas-H2 o los IBP. El tratamiento con estos fármacos no evita la recidiva ulcerosa, por lo que es necesario instaurar tras el tratamiento de la fase aguda un tratamiento de mantenimiento.

Las dosis recomendadas son las “estándar para cada fármaco”, es decir:

  • Cimetidina: 800-1200 mg/24h - Ranitidina: 300 mg/24 h
  • Famotidina: 40 mg/24 h - Nizatidina: 300 mg/24 h
  • Omeprazol: 20 mg/24 h - Lansoprazol: 30 mg/24 h
  • Pantoprazol: 40 mg/24 h - Rabeprazol: 20 mg/24 h
  • Esomeprazol: 40 mg/24 h

La duración del tratamiento será de 4-6 semanas en el caso de las úlceras duodenales y de 6-8 semanas en el caso de las úlceras gástricas.

Tratamiento de mantenimiento

A diferencia de lo que ocurre cuando se realiza un tratamiento erradicador cuando se realiza un tratamiento convencional “clásico” antisecretor, el riesgo de recidiva ulcerosa es importante. Por ello se recomienda instaurar un tratamiento antisecretor de mantenimiento en enfermos de alto riesgo de recidiva ulcerosa en los que no se logra erradicar Helicobacter pylori o éste es negativo.

Este tratamiento de mantenimiento suele prolongarse al menos un año y será indefinido en los estados de hipersecreción gástrica. La dosis diaria de los medicamentos para el tratamiento de mantenimiento son en el caso de los antagonistas de los receptores H2 la mitad de las dosis del tratamiento en la fase aguda (excepto en el caso de la cimetidina que se recomiendan 600-800 mg / 24 horas). En el caso de los IBP, aunque no está bien establecido, se recomienda utilizar en el tratamiento de mantenimiento, las mismas dosis empleadas en el tratamiento de la fase aguda.

Tratamiento quirúrgico de las complicaciones

Hace más de 30 años la cirugía desempeñaba un papel muy importante en el tratamiento de la úlcera péptica, puesto que en aquel momento era el único tratamiento que podía modificar la historia natural de la enfermedad e incluso curarla. Hoy en día, con la mejora espectacular de los tratamiento antisecretores y el descubrimiento y posibilidad de erradicación de Helicobacter pylori, la cirugía ha quedado relegada sólo al tratamiento de las complicaciones. 

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Autor

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Fabio Pamplona

Estudante de Medicina

 Honorópolis, MG

Graduar com formação geral, capaz de resolver os principais problemas de saúde da população, com visão ética, humanística e compromisso social.

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