Caso Clínico de Asma Bronquial

  Caso clínico, 15 de Abr de 2013

Resumo

HISTORIA CLÍNICA

A.ANAMNESIS.- (INTERROGATORIO)

1.-FILIACION.-

  • NOMBRE Y APELLIDO: S. A. F. R.
  • EDAD: 6 AÑOS
  • FECHA DE NACIMIENTO: 16 DE OCTUBRE 2006
  • SEXO: MASCULINO
  • RAZA: MESTIZO
  • RELIGION: EVANGELICO
  • PROFESION / OCUCACION: ESTUDIANTE (KINDER)
  • ESTADO CIVIL:SOLTERO
  • FECHA DE INTERNACION: 12-10-12

2.- MOTIVO DE CONSULTA:

  1. 1. FIEBRE
  2. 2. VOMITOS ALIMENTICIOS Y MUCOSOS
  3. 3. DOLOR DE GARGANTA
  4. 4. OBSTRUCCION RESPIRATORIA

3.- ENFERMEDAD ACTUAL: (INICIO, EVOLUCION Y ESTADO ACTUAL)

EMPEZO CON UN CUADRO DE UN DIA DE EVOLUCION CON FIEBRE , NAUSEAS, TOS DOLOR DE PECHO Y VOMITOS PRIMERO FUE CON RESTOS ALIMENTICIOS Y LUEGO FUE MUCOSOS

4.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS.- (ENFERMEDADES PREVIAS, TRATAMIENTOS MEDICOS QUIRURGICOS REALIZADOS):

ASMA BRONQUIAL Y ALERGIA.

5.-ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: HABITOS (ALIMENTACION, DIETETICOS, CRECIMIENTO DESARROLLO, ALERGIAS):

  • DIETA RICA EN CARBOHIDRATOS.
  • ALERGIA AL POLVO Y ANIMALES
  • CRECIMIENTO Y DESARROLLO NORMAL

HIGIENICOS;(DIURESIS Y CATARSIS):

  • DIURESIS 5 VECES POR DIA
  • CATARSIS 2 VECES POR DIA

6.- ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES.-

ABUELO Y UN PRIMO TINEN ESTA MISMA ENFERMEDAD.

7.- ANTECEDENTES PSICOLOGICOS:

NO PRESENTA

B. EXAMEN FISICO:

1.-EXAMEN FÍSICO GENERAL:

ESTADO GENERAL: REGULAR

CONCIENCIA: NORMAL

CONSTITUCION FISICA: NORMAL

ESTADO NUTRICIONAL: 20 Kg

(POSICION O ACTITUD-PIEL Y MUCOSAS): NORMAL

SIGNOS VITALES:

  • PA: mmHg
  • FC: 98 x min
  • FR: 27 x min
  • Tª: 36,5 ªC
  • PULSO: 98x min

2.- EXAMEN FISICO REGIONAL.-

CABEZA:

  • CRANEO: NORMOCEFALO
  • OJOS: PUPILAS ISOCORICAS Y FOTOREACTIVAS
  • NARIZ: PEQUEÑO Y PERMEABLE

CUELLO: (COLUMNA CERVICAL,LARINGE,TIROIDES,VASOS,OTROS

MOVIL, SIN ADENOPATIAS PALPABLES Y CENTRALIZADO.

TORAX: (CONFIGURACION EXTERNA, MOVILIDAD, CORAZON, PULMONES, OTROS.

PRESENCIA DE RONCUS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES

MURMULLO VESICULAR AUMENTADO

CORAZON: LATIDOS CARDIACOS RITMICOS, REGULAR Y NORMOFONETICO

DIAGNOSTICO: AMA BRONQUIAL

ASMA BRONQUIAL EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Definición: El asma es un síndrome caracterizado por síntomas agudos o persistentes tales como falta de aire, sensación de pecho cerrado, sibilancias y tos. Se asocia con una limitación variable del flujo aéreo e hiperreactividad bronquial en respuesta a estímulos exógenos y endógenos. La inflamación y sus efectos resultantes en la estructura de la vía aérea son considerados como los principales mecanismos que llevan al desarrollo y persistencia del asma.

CLASIFICACIÓN DEL ASMA: Tradicionalmente el asma se ha clasificado en:

Asma extrínseca: (se da en la niñez) Engloba todos aquellos casos en los que se demuestra la existencia de IgE específica para un alergeno relevante concordante con la clínica del paciente. Se denomina también asma alérgica e incluye el asma por inhalantes (pólenes, ácaros, animales, hongos y agentes ocupacionales) y las crisis de asma por alimentos, medicamentos e himenópteros. El asma alérgica puede, a su vez, dividirse en estacional y perenne, en función del ciclo temporal que tengan los inhalantes que lo provocan. 

Asma intrínseca: ( se da en mayores de 30 años) Recoge el resto de los casos en los que no es posible identificar una causa alérgica. Ejemplos típicos son el asma asociada a procesos infecciosos, el asma inducido por la existencia de reflujo gastroesofágico o el asma por inhalación mantenida de vapores irritantes. Incluye también los casos de ASA-tríada en los que el asma se asocia a poliposis nasosinusal y/o a intolerancia a AINES (antiinflamatorios no esteroideos) como la aspirina, que desencadenan crisis de asma.

FACTORES DE RIESGO

Para desarrollar asma bronquial en la infancia, se describen los siguientes factores de riesgo:

- Historia familiar de alergia. 

- Padecer dermatitis atópica y/o rinitis alérgica. 

- Exposición permanente a alergenos en el interior de los domicilios, tales como epitelios de mascotas o ácaros del polvo. 

- Abandono precoz de la lactancia materna. 

- Infecciones virales repetidas durante la primera infancia. 

- Exposición pasiva al humo del tabaco, principalmente cuando la madre es la fumadora.

DIAGNÓSTICO DEL ASMA EN EL NIÑO Y ADOLESCENTEEl diagnóstico de asma es eminentemente clínico, por lo que la historia y el examen físico son los pilares para la orientación inicial. Las sibilancias a la auscultación son el hallazgo físico más frecuente, lo cual confirma la presencia de limitación al flujo aéreo.Sin embargo, como los síntomas son variables, el examen físico puede ser normal y percibirse las sibilancias solamente cuando la persona exhala forzadamente.Otros síntomas sólo se encontrarán durante los períodos sintomáticos.Las pruebas de función pulmonar demuestran la obstrucción al flujo aéreo y la hiperreactividad.Los síntomas que deben observarse para realizar un posible diagnóstico de asma son los siguientes:

- Episodios recurrentes de sibilancias,

- Dificultad respiratoria,

- Tos

- Sensación de opresión en el pecho.

Habitualmente la tos es seca al inicio de una crisis, pero se hace catarral en la evolución de la misma.La mejoría de la función respiratoria luego de la administración de un Beta2 agonista confirma el diagnóstico de asma.En el caso de sospecha clínica de asma con función respiratoria normal, serán necesarios para el diagnóstico los tests de provocación bronquial.

ESTUDIO DE LA FUNCIÓN RESPIRATORIA EN LOS NIÑOS ASMÁTICOS: El estudio de la función pulmonar ayuda al diagnóstico, asiste al pronóstico, monitorea la enfermedad y mide el efecto de las intervenciones terapéuticas.Las pruebas de función pulmonar son importantes ya que ofrecen una valoración objetiva y altamente repetible de las variaciones del parénquima y el árbol bronquial, consecuencia de:

• Proceso inflamatorio subyacente

• Contracción del músculo liso bronquial

• Remodelación de la vía aérea

Estos métodos pueden ser:

• A través de la medida de las resistencias de la vía aérea: pletismografía, espirometría dinámica, técnicas de oclusión simple o múltiple (MicroRint), u oscilometría de impulso.

• A través de la medida de los flujos espiratorios (espirometría forzada, pico de flujo espiratorio y espirometría forzada con chaleco)

• A través del estudio de los volúmenes pulmonares (técnica de diluciones de gases, pletismografía, espirometría).Oscilometría de impulso (FOT)Consiste en aplicar en la boca una onda de presión externa y la relación presión flujo resultante se analiza en términos de impedancia respiratoria.Valora la obstrucción en todos sus niveles, aun las severas.Espirometría DinámicaMide el flujo y la resistencia global de la vía aérea y permite inferir oclusiones altas medias y bajas así como respuesta a los broncodilatadores.PletismografíaTécnica por excelencia en el estudio de la función respiratoria. Mide la resistencia de la vía aérea del paciente introducido dentro de una caja sólida. Combinada con la espirometría y la oclusión única del flujo de la vía aérea, nos brinda la complacencia y resistencia de la misma. Espirometría ForzadaAmpliamente desarrollada y con valores reproducibles es la técnica mas utilizada para valorar el asma de los niños.Mide la función respiratoria sin y con esfuerzos. La mas utilizada es con esfuerzos inspiratorios/espiratorios.

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO DEL ASMA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE: La estrategia del tratamiento de mantenimiento del asma se basa en dos pilares:

1) No Farmacológico

• Educación- Paciente- Familia

• Medidas de Control Ambiental- Intradomiciliario (humo de cigarrillo, alérgenos, estufas leña, etc.)- Extradomiciliario (polución)

• Identificación de alergia alimentaria y a medicamentos (asma inducida por antiinflamatorios no esteroideos -AINE-).

2)Farmacológico, cuyos objetivos son:

• Control de los síntomas

• Prevención de las excerbaciones

• Obtener la mejor función pulmonar posible

• Lograr una actividad física normal

• Evitar efectos adversos de la medicación

El control del asma en el niño se logra en la mayoría de los casos con corticoides inhalados en bajas dosis. Corticoides inhalados, controlan los síntomas, disminuyen las exacerbaciones, mejoran la función pulmonar y la calidad de vida. El tratamiento con corticoides se inicia en función de la severidad y control de la enfermedad. Se deben indicar en pacientes con asma persistente, iniciando con la menor dosis, de acuerdo a la clasificación que se le haya asignado.

Se ha planteado el uso de dosis única diaria y tratamiento intermitente. Está aprobada la utilización de dosis única diaria solo para Ciclesonida, Budesonida y Mometasona, en mayores de 5 años.AntileucotrienosSon drogas antiinflamatorias que interfieren en la producción de leucotrienos (inhibiendo la lipooxigenasa) o con los receptores de los leucotrienos (antagonistas de los receptores).

Los antileucotrienos reducen los síntomas del asma, mejoran la función pulmonar, disminuyen los requerimientos de broncodilatadores de acción corta y atenúan la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones.

La dosis de montelukast es de 4mg en niños de 1 a 4 años; 5mg en niños de 5 a 14 años y 10 mg en mayores de 15 años.

Broncodilatadores de Acción Prolongada (BDAP) = (LABA). Los BDAP salmeterol y formoterol tienen un efecto broncodilatador que dura 12 horas. Actúan estimulando receptores B2 de la vía aérea, lo que aumenta la concentración de AMP cíclico causando relajación del músculo liso bronquial.También aumentan la depuración mucocilar y disminuyen la permeabilidad vascular.Anti-IgE (Omalizumab). Este fármaco es un anticuerpo monoclonal que se une al receptor de la IgE circulante libre, e impide la unión a los mastocitos, inhibiendo la cascada inflamatoria. Su uso se reserva a pacientes con asma persistente muy grave, con mala respuesta a la medicación convencional.

TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMÁTICA

Definición: Se considera crisis asmática a un episodio agudo o subagudo de dificultad respiratoria progresiva, tos, sibilancias y opresión en el pecho, o alguna combinación de estos síntomas.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: La medida de la saturación de oxigeno está incorporada en la mayoría de las emergencias, no así de rutina, en el manejo ambulatorio o domiciliario, en el cual los parámetros clínicos siguen siendo prioritarios. Debe tenerse en cuenta que la saturación no es un indicador de la ventilación pulmonar.La Radiografía de torax no tiene justificación de inicio, solo se realizará si existen alteraciones focales en la auscultación luego de realizado el tratamiento inicial, enfisema subcutáneo, no respuesta al tratamiento o pase a CTI.

TRATAMIENTO:

OXÍGENO: Siempre que la saturación sea menor a 92% debe suministrarse oxígeno ya sea por máscara flujo libre o cánula nasal. El objetivo es lograr saturaciones entre 94-98%. No se aconseja el aporte de altas concentración de oxígeno, ya que puede suponer un riesgo y deteriorar la condición del paciente al producir una hipercapnia como consecuencia de la desaparición de la vasoconstricción pulmonar hipoxica.

SALBUTAMOL (inhalados o por nebulización): su acción es muy rápida (menos de 5 min) y una duración de aproximadamente 6 h. La dosis dependerá de la gravedad de la crisis y de la respuesta a la dosis inicial. La dosis en la crisis leve es menor, generalmente con 2-4 disparos es suficiente y se evaluará su reiteración cada 20 minutos en 1 hora si es necesario. En la crisis moderada a severa la dosis varía entre 4 a 10 puff administrados de a uno, con técnica adecuada para la edad.El uso de nebulizador debe ser con O2 a un flujo de 6-7 ltrs/min, con buena dispersión de particulas. 

CORTICOIDES: Los corticoides han demostrado su efectividad y tienen indicación en la crisis leve que no mejora o en las moderadas o severas.La dosis de Prednisona es de 2 mgr/kg/día, administrada en dosis única o fraccionada en 2 tomas, de 3 a 5 días. Máximo de dosis 60 mgr/día.

CRITERIOS DE ALTA: Los criterios para el alta son:

• No requiere O2 (Sat> 92% sostenida)

• Admite espaciar el B2 cada 4 hs.

• Fácil acceso a reconsulta

• Continencia familiar

• Grado de percepción de gravedad del paciente y familia

• No factores de riesgo de los señaladosFactores externos adversos (hora, clima, locomoción)

• Acceso a la medicación y técnica inhalatoria correcta 

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Autor

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Fabio Pamplona

Estudante de Medicina

 Honorópolis, MG

Graduar com formação geral, capaz de resolver os principais problemas de saúde da população, com visão ética, humanística e compromisso social.

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